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DECLARAÇÃO DE HOMONOMIA
Nos termos do Decreto no. 85.708, de 10
de fevereiro de 1981, <cliente>,
filho de <filiação>,
nascido em <data_nascimento>, na
cidade de <cidade_onde_nasceu>,
estado <estado_onde_nasceu>, profissão
<profissão>, portador da
carteira de identidade nº <nº
da ID>, declara que não se refere(m)
à sua pessoa e sim a homônimo,
o(s) fato(s) ou informação(ões)
a seguir caracterizados,<características>.
A presente declaração é
feita sob as penas da lei, ciente, portanto,
o declarante de que, em caso de falsidade,
ficará sujeito as sanções
previstas no Código Penal e as
demais cominações legais
aplicáveis.
<Cidade>, <dia> de <mês>
de <ano>.
___________________________________________
<cliente>
A declaração acima foi assinada
e a identificação do declarante
foi por mim verificada.
<Cidade>, <dia> de <mês>
de <ano>.
____________________________________________
Assinatura do servidor e Órgão.
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